Реєстраційна картка члена Асоціації УРАН

Назва організації ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Повна і скорочена офіційні назви кандидата, як це вказано в установчих документах)

Фактичні адреси організації, в тому числі окремих кампусів та будівель, де розміщені її філіали, підрозділи, студентські гуртожитки тощо, що потенційно потребують сервіси мережі УРАН:

№ 	назва	Адреса	
1	
		
2	

		

(При потребі додати окремий аркуш)

Керівник організації:
Посада, науковий ступінь, вчене звання, прізвище, ім’я та по-батькові 
___________________________________________________________________________
тел/факс ___________________________________________________________________
e-mail: _____________________________________________________________________

Представник організації для адміністративних зв’язків з Асоціацією:
Посада, науковий ступінь, вчене звання, прізвище, ім’я та по-батькові 
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
тел/факс ___________________________________________________________________
e-mail (обов’язково): _________________________________________________________
(розбірливо, друкованими літерами)

Представник організації для технічних зв’язків з Асоціацією:
Посада, науковий ступінь, вчене звання, прізвище, ім’я та по-батькові 
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
тел/факс ___________________________________________________________________
e-mail (обов’язково): _________________________________________________________
 (розбірливо, друкованими літерами)

Дата надання або поновлення інформації:  __________________

__________________________________
          (підпис керівника або уповноваженої особи)	(печатка)